Covid-19 : prioriser les patients, «ça fait partie du job mais ce n’est pas toujours très simple à porter»

Lorsque les hôpitaux sont confrontés à un afflux de patients, les soignants doivent faire des choix, notamment pour filtrer les accès à la réanimation. Une prise de décision très encadrée, mais qui peut être éprouvante.

Prioriser les patients, comme c’est actuellement le cas en Guadeloupe, fortement touchée par le Covid-19, n’est pas une pratique nouvelle. «En tant qu’anesthésiste réanimateur, dès le début de notre formation nous sommes habitués à devoir faire des choix quand on a un service de réanimation où tous les lits sont pleins», indique Julien Cabaton, secrétaire général du syndicat national des anesthésistes réanimateurs de France (Snarf). Mais avec la pandémie de Covid, cette priorisation des patients s’est intensifiée. «En réanimation, un certain nombre de critères nous permettent d’évaluer la balance entre le bénéfice d’être admis en réanimation et le risque d’être exposé à ce séjour et de subir des traitements lourds, explique le professeur Djillali Annane, président du syndicat des médecins réanimateurs (SMR). Mais là, c’est très différent, dans la mesure où a priori, la balance bénéfice-risque de l’admission en réanimation est la même, c’est simplement qu’il y a une place pour deux et qu’il faut choisir entre les deux.»

C’est à cette situation qu’a été confronté Mulhouse, lors du printemps 2020. Actuellement, c’est en Guadeloupe et en Martinique que les soignants doivent faire face à cette situation alarmante, qui s’apparente à une médecine de catastrophe. «Quand il y a un décès, il y a déjà au moins deux ou trois patients qui nécessiteraient la réanimation qui sont en attente, donc on va choisir le plus jeune ou celui qui a le moins de comorbidités», raconte une médecin anesthésiste-réanimateur guadeloupéenne, qui préfère rester anonyme. Dans son CHU, la capacité de lits de réanimation a été poussée à son maximum : «refuser des gens de 60 ans juste parce qu’ils ont déjà trop de comorbidités, peu d’espérance de s’en sortir, c’est vraiment particulier», dit-t-elle.

La pandémie a révélé que notre formation initiale, à nous soignants, ne nous prépare absolument pas à ce type de crise qui amène à devoir faire des choix entre les patients

Djillali Annane

«On est très rarement confrontés à une décision éthique par manque de place», analyse Sébastien Rubin, néphrologue au CHU de Bordeaux, venu assister en réanimation en Martinique. «En métropole, on a suffisamment de flexibilité pour pouvoir trouver un lit». Les professionnels ont dû faire face à un manque de moyens, avec une saturation des capacités de réanimation. «En Guadeloupe, la situation actuelle est très difficile car on constate tous un manque de moyens matériels très pesant sur la prise en charge des malades», déplore Justine, une infirmière en réanimation de 21 ans, présente sur l’île depuis le 13 août. «C’est une médecine catastrophe, des personnes de 40 ans meurent alors qu’elles ne devraient pas», souffle à demi-mot Karim Mameri, infirmier cadre de santé à Rouen, chargé de la coordination des renforts médicaux en Guadeloupe sur les trois dernières semaines d’août.

Un manque de formation initial

Cette priorisation des patients est d’autant plus difficile à gérer que la quasi-totalité des soignants n’a jamais été préparée, au cours de sa formation, à cette possibilité. Seuls quelques diplômes universitaires portant sur la médecine de catastrophe évoquent cet aspect de tri. «La pandémie a révélé que notre formation initiale, à nous soignants, ne nous prépare absolument pas à ce type de crise qui amène à devoir faire des choix entre les patients», concède le Pr Djillali Annane.

Pour assister les décisions, qui doivent souvent être prises plus rapidement qu’en temps ordinaire, les soignants ont bénéficié des conseils de leurs collègues à l’international, et des guides éthiques ont été publiés. «En mars 2020 les Italiens ont été confrontés parmi les premiers à la nécessité de pratiquer des priorisations, analyse Emmanuel Hirsch, directeur de l’espace de réflexion éthique de la région Île-de-France et professeur d’éthique médicale à l’université Paris-Saclay. Ils ont partagé leur expertise et bénéficié aussi des conseils de leurs collègues européens». Dès avril 2020, la Société française d’anesthésie-réanimation publie un guide sur la priorisation des traitements de réanimation en situation d’épidémie de Covid-19, suivie en octobre 2020 de la conférence nationale de santé, qui publie un point de vigilance concernant les «pratiques de tri des patients». Des observatoires éthiques ont également été créés, comme en Île-de-France, avec une mission précise: contribuer à la réflexion des professionnels «en partageant avec eux les savoirs utiles dans le champ de l’éthique», explique Emmanuel Hirsch. «Dans les contextes difficiles nous pouvons contribuer à l’argumentation et aux arbitrages de leurs décisions», complète-t-il.

Une expérience acquise tout au long de la pandémie et qui s’est rendue utile dans la gestion de la crise aux Antilles. «Sur des cas de situation de catastrophe, il faut emmener beaucoup de soignants, alléger la charge professionnelle de ceux qui sont confrontés à ces patients, considère Marc Gentili, médecin anesthésiste-réanimateur trésorier du Snarf, arrivé en Guadeloupe en renfort début septembre. Je crois que l’organisation mise en place en France est très bonne». Malgré cela, Karim Mameri a pu constater que certains membres du personnel soignant venus en renfort n’avaient pas eu «la préparation nécessaire» malgré leur «grande motivation d’aider». Dans ces périodes de vague épidémique, des soignants d’autres services viennent prêter main-forte face au Covid et doivent se confronter à des pratiques auxquelles ils ne sont pas habitués. «La réanimation est un monde assez dur, il faut des fois faire des choix, savoir laisser partir un patient et ce n’est pas évident», développe notre médecin anesthésiste-réanimateur guadeloupéenne.

Un accompagnement psychologique nécessaire

La priorisation des patients n’est jamais une pratique anodine pour les soignants. «C’est un bagage émotionnel qu’il faut gérer avec le temps et sa conscience, ça fait partie du job mais ce n’est pas toujours très simple à porter», confie Sébastien Couraud, chef du service de pneumologie à l’hôpital de Lyon Sud, parti en renfort en Martinique. Un accompagnement psychologique a donc été proposé aux soignants partis aux Antilles. Des cellules d’urgence médico-psychologiques (CUMP), composées d’une dizaine de professionnels spécialisés en gestion de crise et de catastrophes, de psychologues et de psychiatres sont déployées sur place pour soutenir les soignants. «La CUMP est très présente et intervient très régulièrement auprès de nous, confirme Justine. Nous avons un numéro qui fonctionne tous les jours, si nous ressentons le besoin de parler.» Des débriefings quotidiens sont également mis en place. «C’est essentiel, c’est comme ça qu’on arrive à tenir», considère Karim Mameri.

Sur le plan humain, ça fait un gros coup et ça nous change. On revient en métropole pas tout à fait la même personne que quand on est parti.

Sébastien Rubin

Face à cette situation et ce fort afflux de patients Covid, le retour en métropole peut être particulièrement difficile. «Sur le plan humain, ça fait un gros coup et ça nous change, confirme Sébastien Rubin. On revient en métropole pas tout à fait la même personne que quand on est parti». «On reviendra tous avec des images, de la tristesse, des souvenirs marquants pour nous sans que cela remette pour autant en cause la décision», complète Sébastien Couraud. «Il y a un risque évident de stress post-traumatique», estime Karim Mameri. Une réalité que connaissent déjà les premiers renforts médicaux envoyés là-bas, et revenus depuis en métropole. «Sur place, j’arrivais à faire les choses correctement, même si je pleurais beaucoup en sortant de l’hôpital. En arrivant en France, j’étais complètement perdue face au monde, au bruit. J’appréhende la reprise de mon travail», témoigne une infirmière membre de la cellule d’urgence médico-psychologique (CUMP).

Une cellule d’écoute nationale a été mise en place par la CUMP du SAMU de Paris, disponible par téléphone 7 jours sur 7 de 6h à 18h. La Direction générale de la santé indique également que «les ARS sont chargées de transmettre les coordonnées des renforts de leurs régions à leur retour aux CUMP départementales qui prennent contact avec chacun d’entre eux pour débriefer de leur mission et proposer un accompagnement adapté si nécessaire». L’association Soins aux professionnels de la santé (SPS) assure également être en train de prendre en charge certains des soignants de retour des DOM-TOM. «On va également mettre en place une campagne de communication là-bas pour leur communiquer le numéro de l’association (0805232336), les actions et ateliers de prévention qu’on va organiser», précise Pauline Dubar, porte-parole de l’association.

Enfin, des indices de vigilance sont à prendre en compte pour mesurer la santé mentale du soignant. «Des troubles du sommeil, une perte de poids ou d’appétit, des cauchemars à répétition, une réaction de sursaut au moins bruit, un désinvestissement de la fonction soignante, une apathie ou un sentiment de culpabilité» doivent alerter, explique Michel Lejoyeux, psychiatre à l’AP-HP et référent Psycovid. Pour le professeur Djillali Annane, l’accompagnement des soignants ayant fait face à cette pandémie doit se faire sur le long terme et une attention particulière doit être portée aux soignants en formation afin d’éviter «impérativement qu’ils ne développent des anticorps anti crise sanitaire». Après la première vague, des soignants s’étaient détournés des services de réanimation, ne souhaitant plus jamais devoir faire face à ces situations de saturation et de choix parmi les patients.